PEYRONIES

Peyronies sjukdom orsakas av en inflammation med efterföljande ärrbildning i tunica albuginea d v s svällkropparnas kapsel, vilket ibland ger en så kraftig kurvatur av penis vid erektion att samlag omöjliggörs. Ibland blir det så omfattande inflammation och skada i svällkropparna av Peyronies sjukdom att det uppstår en timglasformad deformering av penisskaftet. Erektionen och stabiliteten i penis distalt om förändringen kan bli försvagad och i sig omöjliggöra samlag trots att någon uttalad deviation inte föreligger.

Prevalensen är ca 400 per 100 000 män. Den exakta uppkomstmekanismen är inte kartlagd, men tros vara multifaktoriell. Den mest trovärdiga hypotesen är upprepat mikrotrauma men rationalen för denna eller andra hypoteser är vag.

Krummerik är benämningen för medfödd peniskurvatur, vilket inte anses vara en sjukdom utan en asymmetri av svällkropparna eller kvarstående chordee (d v s den ventrala deviation (”nedåt”) som finns hos alla foster men sedan rätas ut spontant). Ofta ses en mildare ventral deviation som inte fysiskt hindrar samlag. Något palpabelt plaque föreligger inte, ingen ömhet i svällkroppen och ingen försvagning av erektionen. Ibland blir denna deviation så omfattande och även lateralställd (ofta åt vänster) att samlag försvåras. Tillståndet kan vara mycket psykiskt belastande. Krummerik som kräver behandling är sällsynt, men operativ korrektion kan ske relativt enkelt och komplikationsfritt genom Nesbits operation (se nedan).
Peyronies sjukdom med 70 graders vinkling, notera den svagare erektionen distalt om plaquen.

Patienten beskriver ofta att det ganska plötsligt uppstått en dorsal kurvatur vid erektion, ”från ena dagen till den andra”. Vinkeln överskattas ofta. Vid mer är 50 graders vinkel blir coitus svårt att genomföra då penis glider ur. Det är då lämpligt att diskutera behandling.

Palpation

Man palperar som regel en tydlig hård plaque subkutant mitt på dorsalsidan av penisskaftet, 10-20 mm stor, med skarpa kanter mot omgivande vävnader. Vid sjukdomsdebut ömmar denna förändring, men blir senare oöm då inflammationen läker ut, vilket kan ta mellan 6 månader och ett år.

Ultraljud

Tillför sällan något, då tillstånden kliniskt kan skiljas från eventuella differentialdiagnoser. Kan vara av värde för att fastställa förkalkningsgraden, innan man rekommenderar Xiapex (som har ganska svårt att lösa upp uttalat förkalkade plaque).

MR

Utföres sällan, men kan vara av värde, kanske ffa vid plaque som går in mot penisbas/symfys.

Konservativ (icke kirurgisk) behandling

Då etiologin är oklar finns ingen kausal behandling. Det sker ibland en viss spontan förbättring av tillståndet, varför många konservativa behandlingsregimer kan tillskriva en viss effekt. En total regress av symtomen sker dock endast i 3-11 % av fallen.

Fram till våren 2020 var injektion av ett kollagenas (Xiapex) den mest lovande konservativa behandlingen, och en behandling man ofta iaf kan börja med, utan att riskera så mycket, annat än sin ekonomi. Preparatet är nämligen dyrt. Det var emellertid i praktiken omöjligt att administrera recept-rabatterade läkemedel inom det fria vårdvalet i urologi. Detta pga en paragraf (5.13) i vårdvalsavtalet som reglerar detta. Samma paragraf reglerar administration av andra recept-förskrivna läkemedel vid vårdvalskliniker, såsom Botox och Hormonpreparat. Det har nyligen kommit till vår kännedom om att hormonpreparat som används vid prostatacancer kan komma att undantas från paragraf 5.13 i vårdvalet. Detta gjorde tidigare att vi under en tid valde att adminsitrera Xiapex UTANFÖR vårdavtal, till självkostnadspris.

Clostridium histiolyticum kollagenas (Xiapex)

Det enda läkemedlet som godkänts av FDA och inom EU för Peyronies sjukdom. Indicerat vid kurvatur över 30 grader. Totalt ges 3-8 injektioner med 0,4-0,8 ml i plaquen med en fin nål enligt följande schema:

Två injektioner ges med ett par dagars mellanrum, eller samtidigt, beroende på plauens utbredning, plaque-ålder, och penisvinkling. Därefter 2 veckors uppehåll, varunder penis dagligen flera gånger sträcks vid upprepade tillfällen av patienten, under noggrann handledning. En vacuum-pump behövs också nästan alltid, inte minst om man avser att behandla en midja eller ”induration”. Denna behandlingscykel upprepas initialt sedan 3 gånger. Vanliga biverkningar är blödning och i sällsynta fall ruptur av svällkroppen. Enligt nyare information från tillverkaren kan det ibland räcka med 3 injektionstillfällen för att minska vinklingen med ca 30-35 grader, vilket erfarenhatsmässigt ofta räcker för att åstadkomma et gott funktionellt resultat. Efter ytterligare någon månad utföres en erektionskontroll på kliniken, och ”slutvinkeln” fastställs. Därefter tar man en diskussion om hur man kan gå vidare (stopp i behandlingen, gå vidare med fler injektioner, eller gå över till kompletterande kirurgisk intervention), beroende på patient-tillfredsställelsen.

Vi var fram till våren 2020 sannolikt en av Sveriges mest Xiapex-rutinerade kliniker, med goda långtidsresultat. Dessvärre valde tillverkaren av Xiapex under våren 2020, att avregistrera preparatet helt från världsmarknaden, utom i USA (där preparatet både fått nya indikationer, samt säljs för ett betydligt högre pris).

Vår klinik kan i dagsläget därför desvärre inte längre erbjuda detta för övrigt goda medicinska behandlingsalternativ.

ESVL/stötsvågs-behandling

ESVL-behandling med specialprobe har inte kunnat visa positiv effekt på kurvatur och plaquestorlek, möjligen effekt på smärta. Äldre förkalkade plaque kan eventuellt vara mer lämpade för denna behandling.

Penisförlängande utrustning

Finns i flera versioner. I en studie med FastSize Penile Extender på endast 10 patienter har man påvisat vinkelreduktion på 10-40 grader och penisförlängning på 0,5-2 cm. Redskapet används 2-8 timmar dagligen under en längre period och har visat sig tolereras väl av högmotiverade patienter. I en annan prospektiv studie fann man signifikant reduktion av penil kurvatur på i medeltal 20 grader och behovet av kirurgi reducerades hos 40 % av patienterna. Av de som behövde operation blev ingreppet enklare. Andelen män som ej kunnat genomföra samlag minskade från 62 % till 20 %.

Den i dagsläget mest rekommenderade penisförlängande utrustningen heter Peni-master Pro, och marknadsförs av ett Tyskt företag. Priset för en utrusning ligger på ca 4500 SEK. Utrustningen är dessutom ett utmärkt komplement till våra kirurgiska Peyronie-behandlingar, om man önskar en viss förlänging av penis, efter att vi korrigerat själva vinkel-felställningen.

Indicerat efter det inflammatoriska stadiet, d v s tidigast ett år efter debut, om kurvaturen försvårar sexuell samvaro. Vid vinkel < 30 grader bör man avvakta (eller behandla konservativt med (isf icke rabatterat) Xiapex, i första hand. Sällan ses vinkel > 60 grader, men det är i vissa fall svårvärderat då deviationen ibland är både uppåt och åt sidan. I och med plaquebildningen föreligger en förkortning av penis. Detta blir mer uppenbart efter korrektionen. Beroende på vinkeln sker en förkortning med ca 1cm/15 graders korrektion, vilket i praktiken betyder en penisförkortning på mellan 1-3 cm, vilket i praktiken gör att många väljer att avstå från plisseringstekniken, som enda behandling.

Plissering

Den vanligaste och minst komplicerande metoden vid korrektion av peniskurvatur. Med icke-resorberbar sutur sätts 4 suturtag i dubbla rader på respektive svällkropps friska sida, där konvexiteten är mest uttalad. Hudsnittet görs med fördel på undersidan längs uretra, vilket ger god tillgänglighet och då undviker att förhuden kring ollonet engageras (risk för fimosis). Det blir mindre risk för postoperativ svullnad och skada på perifera nervgrenar jämfört med degloving. Operationen görs i narkos och i dagkirurgisk regi. Man injicerar alprostadil preoperativt, vilket ger patienten en artificiell erektion och man ser då själva kurveringen och hur mycket som ska korrigeras. Markering med penna av maximal konvexitet respektive konkavitet bör ske allra först. Under operationens gång behöver man ofta komplettera erektionen genom att injicera koksalt i svällkroppen.

Vid en korrektion av Peyronies sjukdom med plissering sker en förkortning av penis och en skörhet i svällkroppskapseln uppstår, vilket innebär att framtida sexuell aktivitet måste vara varsam. Risken är bristningar eller ny deformitet. Erektionen kan bli försämrad distalt, vilket PDF-hämmare och alprostadil kan förbättra.

Nesbits operation

I stället för plissering kan man suturera med ett antal s.k. ”nested” icke resorberbart material. Dessa suturer kan sättas parallelt eller efter varandra i ”serie”. Detta är att föredra vid operation för krummerik, eftersom kurvaturen då är mer avlång, samt att penis dessa fall medfött är av den lite längre typen, så att penisförkortningen därmed kan upplevas fullt tolerabel. Operationen är okomplicerad. En övergående (6-8 v) nedsatt känsel i ollonet kan förekomma, då man frilägger en större del av Buchs fascia. Patienten bör avstå sexuell aktivitet i 4-6 veckor efter operationen.

Plaqueresektion med graftinläggning

Vid större vinklingar kan man incidera plaquen alternativt skära bort den. Defekten i svällkroppen täcks med en kollagen-lapp, eller ”patch” (TachoSil), som har förmågan att regenerera omgivande friska vävnader. Man ersätter på så vis ett läderartat eller förkalkat plaque med ett iaf initialt mjukare material, där kroppsegen vävnad så småningom ”armerar” TachoSil patchen, så att bra styrka i svällkropparna uppnås, mellan 8-12 veckor efter operation.

Den neurovaskulära bunten (nerver och blodkärl, som bl a kontrollerar känseln i penishuvudet) måste friläggas för åtkomst, vilket är ett riskmoment som kan leda till nedsatt känsel en period (eller ibland permanent) efter kirurgin. Få sjukhus och privata kliniker utför detta ingrepp i Sverige, och det är dessvärre, delvis kanske därför, inte ersatt från landstinget inom bl a det fria vårdvalet. Detta har gjort att vi tills vidare har valt att utföra s.k. kollagen patch repair med TachoSil UTANFÖR landstingsavtal, dvs bara till självkostnadspris. Långtidsresultaten är bra, med bl a mindre förkortning av penis, samt goda möjligheter att samtidigt korrigera en evt ”induratio”, eller ”midja”.

En rutinmässig uppföljning av opererade patienter görs efter 3 månader. Om någon komplikation inträffar dessförinnan förväntas patienten höra av sig, det kan gälla blödning eller svullnad av förhuden, (infektion) som ev kan fordra åtgärd. Undantagna från detta förhållningssätt är patch repair-tekniken, som är beroende av ett ganska avanserat penisförband, samt några dagars kateterbehandling, som sköts polikliniskt under några dagar, vid vår klinik. Långväga gäster måste därför bereda sig på några hotellnätter efter en patch-repair-operation.

Kirurgisk korrektion leder som regel till bestående upprätning av penis och det förväntas inte något behov av ytterligare operativ åtgärd.

ÖPPETTIDER

HITTA HIT