PROSTATIT

Prostatit, eller kronisk bäckenbottensmärta, vars genes ofta är oklar är den vanligaste urologiska orsaken till att män under 50 år uppsöker läkare.

Nyare epidemiologiska studier visar att prevalensen av syndromet är ca 10 %. En epidemiologisk studie från Finland visar en livstidsprevalens av syndromet på ca 14 %.

Prostatitsyndromet indelas i fyra grupper:

• Akut prostatit

• Kronisk bakteriell prostatit

• Kronisk prostatit/kronisk bäckenbottensmärta

• Asymtomatisk prostatit

Av dessa 4 typer är det egentligen bara de kroniska typerna som kommer till en öppenvårdsurolog. Den akuta prostatiten hamnar helt enkelt på sjukhus, mer eller mindre omdedelbart, eftersom den allktid går med hög feber och påverkat allmäntillstånd. Dessutom är den ovanlig. Asymtomatisk prostatit vet man inte om att man har, så inte heller den är något vi i praktiken behöver bry oss om i denna genomgång.

Kronisk bakteriell prostatit

• Symtomen är vanligen diffusa med smärtor i bäckenbotten och rygg, ofta i kombination med vattenkastningsbesvär (LUTS). Dessa innefattar lagringssymtom (trängningar och ökad miktionsfrekvens dag- och nattetid) och tömningssymtom (svag stråle, startsvårigheter, känsla av dålig tömning, efterdropp). Tyngdkänsla, smärtor, obehag från underlivet och samlivsproblem förekommer också. Lagringssymtomen upplevs i allmänhet som mest besvärande av patienten.

• Utlösande faktorer kan vara avkylning, sportaktivitet mm.

• Patienter med kronisk bakteriell prostatit kan få kortare eller längre perioder med uppblossande symtom av typ akut prostatit.

• Bedöms iaf tidigare stå för en mindre del av prostatitsyndromet, men vi tror inte man skall ange en procentsiffra. Sannolikt föreligger det nämligen en underdiagnostik pga svårigheter att odla fram agens i ett lagom färskt och representativt spermaprov. Urinodling är nästan alltid negativ, och har egentligen ingen bäring på denna diagnos.

• Symtomen vid kronisk prostatit varierar ofta i intensitet med månads- till årslånga fluktuationer, även utan behandling, sannolikt i takt med att immunsystemet försöker kontrollera infektionen, med varierande framgång. Samt att alla infektioner är mer eller mindre beroende av perfekt dränering, och dränering av sperma den ”naturliga vägen” förefaller oss högst varierande.

Kronisk prostatit/kronisk bäckenbottensmärta (CPPS eller Chronic Pelvic Pain Syndrome)

• Tidigare har man antagit att CPPS är vanligare än kronisk bakteriell prostatit, men vi är inte längre så säkra på detta.

• Samma symptom som vid kronisk bakteriell prostatit, vilket gör differentialdiagnosen mellan de 2 huvudgrupperna av prostatit mycket svårvärderad.

• Inga patogena organismer kan odlas fram vid CPPS.

• Vid CPPS kan man ofta utlösa samma smärta som sitter i närheten av prostata, genom att palpera den s.k. levator-muskulaturen i bäckenet som då är spänd och ömmande, även den.

• Psykogena pålagringar och stress är ofta en del i sjukdomskomplexet.

Centrala nervsystemet har ett primitivt sätt att hantera afferent information från urinvägarna och dess omedelbara omgivningar. Detta medför att nästan alla sjukdomar som påverkar urinvägarna ger upphov till liknande symtomatologi (LUTS).

Det är svårt att skilja mellan kronisk bäckenbottensmärta/kronisk prostatit och kronisk bakteriell prostatit. Etiologin är oklar. Patienten besväras av tyngdkänsla, smärtor och obehag från underlivet, svårigheter att tömma blåsan och ofta samlivsproblem. Sannolikt är symtomen oftast neuromuskulärt utlösta.

1. STD, eller sexuellt överförbara sjukdomar, ffa Chlamydia. Bör alltid uteslutas INNAN man inleder en prostatit-behandling.

2. Benign prostatahyperplasi (BPH)

Drabbar oftast män > 50 år, men begynnande BPH, sk BPO (benign prostata obstruktion) förekommer ibland hos yngre > 30år.

3. UVI (normal urinsticka?). Utesluts alltid innan prostatit-behandling inleds.

4. Neurogen blåsrubbning (efter stroke eller p g a MS, diabetes eller annan neurologisk sjukdom) är en vanlig orsak till LUTS. Neurogena sjukdomar ger ofta upphov till trängningar, men tömningsbesvär kan också förekomma om blåsmuskulaturen ej fungerar normalt.

5. Prostatit kan ibland vara en komponent vid inflammatoriska bindvävssjukdomar, som Reiters syndrom (artrit i kombination med uveit och prostatit/uretrit).

6. Smärta utlöst av ländryggssjukdomar.

7. Tumörsjukdomar i de nedre urinvägarna (urinblåsa och prostata) skall också uteslutas, men då primärt i åldersgruppen > 50 år.

• Anamnes

• Rektalpalpation

Ömmande prostata stärker misstanken om prostatit, men kom ihåg att många män tycker att det är obehagligt med rektalpalpation även om prostatit ej föreligger (bedöm cancersuspekta områden).

• Urinodling

• PSA

Framför allt på män > 50 år

• För att diagnostisera ev infektiöst agens bör prostataexprimatundersökas.

Patienten sköljer först rent urinröret genom urinering (ta urinodling). Därefter utförs tämligen kraftig massage av prostatakörteln från sidorna och inåt och man lyckas då vanligen åstadkomma en mjölkaktig droppe i uretramynningen. Exprimatet sänds för både anaerob och aerob odling, inklusive ureaplasma (PCR-teknik) och för intracellulära agens som chlamydia trachomatis och mykoplasma. De vanliga tarmbakterierna ingår också. Även jästsvamp har givit upphov till prostatit varför detta också kan ingå.

(Akut prostatit)

• Patienter med hög feber och allmänsymtom ska läggas in på sjukhus och behandlas med parenteral antibiotika av liknande typ som vid urosepsis, t ex cefotaxim (Claforan) 1 g x 3 i.v eller ciprofloxacin (Ciproxin) 500 mg x 2 p.o.

När patienten blivit feberfri kan man gå över till peroral antibiotikabehandling. Denna bör pågå ca 3-4 veckor. Vid behov av kateter bör en suprapubisk kateter sättas.

Kronisk bakteriell prostatit

• Patienter med mindre dramatisk sjukdomsbild kan med fördel behandlas med peroral antibiotika från början. Lämpliga alternativ är doxycyklin(Doxyferm), kinoloner ( t ex Ciprofloxacin), och trimetoprim/sulfametoxazol (Bactrim).

• Behandlingen bör inriktas med hänsyn till sperma-odlingssvar inklusive resistensmönster. Behandling enligt ”beprövad erfarenhet” är också i praktiken vanlig och då rekommenderas 4-6 veckors behandling med ciprofloxacin 500 mg 1 x 2, alt doxycyklin 100 mg 1 x 1. Vid positiv odling får hänsyn tas till resistensmönstret. Behandlingens längd reflekterar svårigheten för given antibiotika att tränga in i en prostats alla ”vinklar och vrår” och på så vis kunna komma åt aktuell organism i rätt koncentration.

• Eventuellt tillägg av antiflogistika (NSAID)

• Alfablockerare (terazocin, alfuzocin eller oxazocin) kan också provas under 3-4 veckor

• Vid misstanke om neurogen blåsrubbning remitteras patienten till urolog. Antikolinergika, ex tolterodin (Detrusitol) 2 mg x 2 p.o kan prövas inledningsvis (beakta risken för urinretention)

• Följ inte upp patienterna för snabbt, vänta ett par månader

Kronisk bäckenbottensmärta (CPPS)/Kronisk icke bakteriell prostatit

• Omhändertagandet är viktigt! Informera noggrant! Oftast rör det sig om ett helt ofarligt spänningstillstånd i bäckenbottenmuskulaturen vilket förvärras av stress – analogt med uppdragna axlar och spänningshuvudvärk som följd. Ibland kan psykologkontakt vara av värde.

• Eftersom odlingar kan vara falskt negativa bör alla patienter erbjudas antibiotika enligt ovan, dock om utebliven effekt efter två veckor ska antibiotikan seponeras.

• Antiflogistika (NSAID) under 3-4 veckor.

• Alfablockerare (terazocin, alfuzocin eller doxazocin) kan provas under 3-4 veckor om patienten har inslag av LUTS med tömningssvårigheter. Antikolinergika kan provas vid LUTS i form av lagringssymptom där patienten får miktera ofta.

• Varma bad och varm klädsel har ibland god effekt. De flesta patienterna blir sämre av kyla (undvik våta badbyxor).

• Vid misstanke om neurogen blåsrubbning – remitteras patienten till urolog.

• Tricykliskt antidepressivum, exv amitriptylin (Saroten) kan provas i långsamt upptrappning till högst 100 mg ca två timmar före sänggåendet.

• Bio-feedback-träning hos uroterapeut eller sjukgymnast för att lära sig slappna av i bäckenbottenmuskulaturen.

• TENS och akupunktur kan också ha en välgörande effekt. Uroterapeut kan därvid kontaktas.

En klassisk prostatit-utredning, med fastställande av prostatit-diagnosen, bör avslutas med att patienten försäkras om att hans prostatit-diagnos INTE har att göra med STD eller cancersjukdom. Bara dessa fakta kan ibland vara tillräckligt för att patienten skall kunna hantera/parera sina prostatit-symtom i framtiden med egenbehandling (värme, avslappning och receptfri antiflogistika). Prostatit-symtomen kännetecknas nämligen av att de återkommer.

Skulle en exprimat-odling (spermaodling) istället en gång varit positiv, kan man även förvänta sig återfall/recidiv, och att patienten fortsätter att frekventera urologspecialistmottagningar och vårdcentraler. I sådana fall bör patienten förstås erbjudas förnyad medicinering, helst efter att infektiöst agens ånyo påvisats.

Hur fördelas prostatit-vården mellan vårdvalsfinansiering eller rent privat finansiering vid UroCare?

Många patienter kontaktar oss, mer eller mindre pålästa från olika prostatit-centra i världen, som många gånger har specialiserat omhändertagande som skiljer sig ganska mycket från våra svenska- och även andra nord-europeiska behandlingstraditioner.

Man har hört om en helt annan behandlings-tradition, ofta från amerikanska-, syd- eller central-europeiska kliniker, som omfattar t ex;

1. Sekventiella prostata-exprimatodlingar

2. Långa och varierande odlings-styrda antibiotikaperioder inkl uppföljning

3. Behandling av intraprostatiska förkalkningar

4. Regelbunden sekret-tömning med prostatamassage

5. Inlärning av egen-massage-teknik

6. Lavage av vesikuli seminales, genom kateteruppläggning och renspolning

7. Kost-tillskott och diet-förändringar

Vi har förstått att behovet av medicinsk facklig vägledning i denna patientgrupp är näst intill omättlig. Vi har tillskrivit landstingets avtalshandläggare i ärendet, men de har tydligt signalerat att vårdvalskliniker inte inom överskådlig framtid kommer att kunna påräkna sig ersättning från landstinget för ovanstående 7 behandlingsmodaliteter.

Därför har vi nu bestämt följande:

Alla våra prostatit-patienter får både muntlig- och ovanstående skriftliga fackliga genomgång av den prostatit-diagnos som ställts.

Därefter får patienten SJÄLV VÄLJA om man skall:

1. Fortsätta i avtalsfinansierad prostatit-vård UTAN de kostnadskrävande behandlingsmodaliteterna 1-6 (ovan).

2. Eller om man önskar tilläggs-omhändertagande enligt punkt 1-7 till självkostnadspris.

Efter ett inledande diagnostiskt besök, får patienten alltid ett behandlingsförslag, men har sedan att själv kontakta oss, t ex genom en s.k. egenremiss för hur man önskar sitt vidare omhändertagande.

ÖPPETTIDER

HITTA HIT